Lite uppdatering om COVID-19 och MS-behandlingar
Vi är nu mitt uppe i andra vågen och många funderar på vad vi har lärt oss om MS, MS-behandlingar och COVID-19 från i våras. Kunskaperna är ännu relativt fragmentariska eftersom ingen hittills har genomfört och publicerat forskning baserat på systematiskt insamlade data på befolkningsnivå, men det pågår sådant arbete inom COMBAT-MS studien just nu. Det finns i alla fall ett antal erfarenheter och rapporter från olika delar av världen som ter sig så genomgående att de kan betraktas som goda indikatorer på hur det ligger till. När vi nedan skriver ”svår COVID-19” så menar vi i princip att tillståndet lett till sjukhusvård. Ytterligare allvarligare är IVA-vård samt död pga COVID-19 och det specificeras för sig i så fall.
1. Risk för svår COVID-19 i relation till MS-sjukdomen i sig.
Lite som förväntat så finns ett samband mellan svår COVID-19 och svår MS. När vi talar om svår MS menar vi MS som lett till kraftigt försämrad gångförmåga eller behov av rullstol för förflyttning (motsvarande EDSS 5/6 och uppåt). För personer med påverkad andningsfunktion vet vi att risken är högre för allvarligt förlopp oavsett orsak till detta och gäller förstås MS också. ”Allmänna” riskfaktorer som hög ålder, högt BMI och annan svår sjukdom bidrar också negativt. Om man har MS med en eller flera av dessa riskfaktorer, oavsett behandling, bör man vara extra noga med att skydda sig från att bli smittad.
2. Risk för svår COVID-19 i relation till olika MS-behandlingar.
Data spretar lite i detta hänseende men det glädjande är att ingen behandling verkar innebära en kraftig överrisk att få svår COVID-19. Rituximab är ju i Sverige det vanligaste MS-läkemedlet och givet att behandling med detta innebär en liten ökad risk för andra infektioner så det fanns en viss oro för att personer med denna behandling (eller andra anti-CD20 behandlingar) att en starkt ökad risk för mycket allvarlig COVID-19. Data från både Sverige, Italien och USA pekar mot att det finns en viss överrisk att behöva sjukhusvård om man står på rituximab i storleksordningen dubblerad risk mot annan behandling. Man skall då veta att risken för svår COVID-19 om man är ung och frisk i övrigt är extremt liten. Det föreligger nog även en motsvarande ökad risk för IVA-vård, men hittills ingenting som antyder ökad risk för död relaterat till behandling med rituximab i sig. Dock bör man även här beakta andra riskfaktorer i kombination med rituximab-behandling. Om man närmar sig 60 år, har en svår MS och/eller man har andra allvarliga sjukdomar i tillägg till rituximab behandling bör man (förutom att avstå behandling just nu (se nedan) skydda sig mot att bli smittad. Data från USA talar för att perioden 1-2 månader direkt efter en rituximab-infusion är den största riskperioden, därefter inga tydliga riskökningar, enligt dessa data. Vi har kollektivt kännedom från ett stort antal individer med MS och rituximab-behandling som haft ett alldeles ”normalt” förlopp av COVID-19, även helt utan mätbara B-lymfocyter i blodet. Huruvida man utvecklar immunitet efter COVID-19 och samtidigt står på rituximab är en fråga som vi inte har någott bra svar på. Enligt opublicerade data från Fredrik Piehls grupp på KI föreligger en hög förekomst av antikroppar mot SARS-CoV-2 även hos individer som står på rituximab och får infektionen, medan prover hos andra som tagits via sjukvården varit negativa. Det ser ut som om det finns ett T-cells svar som sannolikt innebär visst skydd, men i praktiken vet vi inte hur mycket vi kan lita på det. Sannolikheten för att bli immun ökar med största säkerhet ju längre tid efter infusion som man blir smittad.
För övriga MS-läkemedel finns inga tydliga signaler, men man bör inte erhålla behandling med kraftigt immundämpande behandlingar (t ex alemtuzumab eller stamcellstransplantation) under pågående pandemi annat än i undantagsfall. Som tidigare anser vi natalizumab vara ett bra alternativ vid aktiv MS om behandling måste initieras eller eskaleras under pandemin. Övergång från rituximab till natalizumab är sällan indicerat vid pågående rituximab-behandling (se nedan).
3. Fortsätta med MS-behandling under pågående COVID-våg.
Grundregeln är att behandling bör fortsätta på oförändrat sätt under denna period, men i vissa fall kan modifiering av dosregim av rituximab vara motiverat. Vi vet sedan lång tid att effekten av rituximab sträcker sig långt förbi de 6 månader som är ett vanligt infusionsintervall. Studier pågår med årliga intervall och i klinisk praxis tillämpas på många ställen successivt utglesning av doserna upp till 2 år utan att vi ser tydliga signaler om att sjukdomen skall komma tillbaka. Är man därför orolig för COVID-19 så kan det vara ett bra alternativ att skjuta på doser som är inplanerade mitt under en aktiv våg av COVID-19, eftersom risken för återfall i MS-sjukdomen i de allra flesta fall är mycket låg även lång tid efter senaste rituximab-infusion. I vissa fall kan man kombinera detta med resonemang kring vaccin enligt nedan. Vi rekommenderar inte att addera annan behandling om man skjuter upp en rituximab-infusion eftersom vi inte vet om den ”dubbelbehandling” som i så fall skulle bli fallet eventuellt kan öka risken mer för svår COVID-19 än med någon av de enskilda läkemedlen i sig. De enda undantagen från den regeln som vi ser det är i så fall interferon och glatirameracetat, vilka var för sig sannolikt inte innebär någon riskökning alls för svår COVID-19. För interferon kan det ju till och med vara det motsatta, eftersom dess funktion är anti-viralt. Här behöver man dock hålla reda på om man tidigare har stått på interferon och utvecklat anti-läkemedelsantikroppar mot det, eftersom det då inte kommer att ha den förväntade effekten.
4. Tankar kring vaccinering relation till MS och MS-behandling.
Den viktigaste rekommendationen vi har är att alla bör se till att vaccinera sig så fort man blir erbjuden detta. Överlag är säkerheten med vaccinerings mycket hög och med tanke på alternativet, att leva kvar i ett samhälle med ständigt återkommande vågor av COVID-19, är fördelen i förhållande till risken given. Det är inte självklart att MS-sjukdom i sig kommer att betraktas som riskgrupp för att få vaccineras i den allra första omgången, de gamla och multisjuka bör ha företräde i detta skede. Sannolikt bra för samhället att sjukvårdspersonal blir vaccinerade tidigt också. Om man dock har en svår MS och är över ca 50 år är det rimligt att bli prioriterad tidigt för vaccination. Har man ytterligare riskfaktorer är rekommendationen starkare. Unga i övrigt friska, oavsett behandling, kan vaccineras enligt ”allmänna” riktlinjer, när de kommer.
Vad gäller MS-behandlingar kan man se tre huvudsakliga grupper:
a. Behandlingar som inte har någon immundämpande effekt alls, i princip interferon och glatirameracetat: Vaccination bör ha full effekt som för alla andra.
b. Behandlingar som på något vis dämpar vissa funktioner i immunsytemet:
– För natalizumab påverkas sannolikt inte vaccinationssvaret på något meningsfullt vis utan man kan utgå från ett normalt vaccinsvar även om vissa studier antyder en liten negativ effekt.
– För läkemedel där den totala mängden lymfocyter i blod går ner som ett led av behandlingen får man räkna med att vaccineffekten kan var något sämre än normalt, men viss effekt är att förvänta. Sådana läkemedel är framför allt fingolimod, cladribine och i vissa fall dimetylfumarat. Det kan vara en bra idé att kontrollera att man utvecklat antikroppar någon månad efter vaccination och eventuellt ta en booster vaccination efter något år.
c. Anti-CD20 behandlingar (rituximab och ocrelizumab): Förvänta ett klart nedsatt vaccinsvar så länge B-lymfocyter ligger på 0 och troligen något sänkt även efter att de börjat komma tillbaka. Vi vet inte i detalj när det är bra tajming att ge vaccin om man står på dessa behandlingar men har studier planerade för att ta reda på detta. Generellt sett bättre ju längre efter dos som möjligt. Det kan vara en god idé att mäta B-lymfocyter i blod innan vaccinationen för att värdera om det är lönt att prova. Det är av denna anledning det kan vara en bra idé att i nuläget ligga lågt med en planerad dos rituximab under de kommande månaderna och invänta möjlighet att bli vaccinerad. Antikroppsvar bör kontrolleras någon månad efter vaccination och en booster dos är sannolikt av värde efter något år.
Till slut, det INTE farligt att vaccinera sig med någon av de vaccin som tas fram mot SARS-CoV-2 oavsett MS-behandling. Inget vaccin kommer att bygga på levande vaccin så vaccinet i sig skall inte kunna leda till någon form av infektion.
Ung Med MS
