Inlägg om: COVID-19

Besök även vårt forum för massor av relaterat innehåll.

Covid-19 uppdatering för patienter som får anti-CD20 behandling 2022-01-17

I samband med den ökande smittspridningen av Covid-19 så ser vi också ett ökat behov av att ställa frågor som rör MS och sagda virus här på Ung Med MS. Samtidigt som allmänheten blivit medveten om att två doser vaccin inte ger ett speciellt gott skydd mot smittspridningen av virusvarianten Omikron (även om det verkar ge ett bra skydd mot allvarlig sjukdom och död för de flesta). Allt fler MS-patienter, i synnerhet de som står på anti-CD20 behandling (Mabthera, Rixathon, Truxima, Ritemvia, Ocrevus mfl), har blivit varse om att det inte är säkert att de fått tillräckligt med antikroppar även efter sin tredje vaccindos.

Vissa har blivit uppmanade av sina mottagningar att ta ett antikroppstest, andra har inte fått den uppmaningen. Vissa har fått höra att de ska kontakta sin MS-mottagning vid ett positivt testsvar för Covid-19, eller att kontakta infektionsläkare på annat sätt, för bedömning om man vid ett tidigt skede ska sätta in behandling med antiviral monoklonal antikroppsterapi. Andra har ingen aning om att vad som rekommenderas. Tillgången till antiviral monoklonal antikroppsterapi kan dessutom vara mycket begränsad och behöver samtidigt prioriteras till de patienter som behöver den mest.

Att döma av inläggen i forumet så finns det exempel på de som haft Covid-19 utan några komplikationer alls, samtidigt som de finns de som behövt läggas in. På samma vis som sjukdomen multipel skleros kan te sig väldigt individuellt med varierande svårighetsgrad, verkar Covid-19 kunna drabba både den breda allmänheten och oss MS-patienter väldigt olika. Så givetvis finns det många frågetecken, och även om vi som står bakom sidan inte är sjukvårdspersonal så försöker vi nu med hjälp av vedertagna källor hjälpa till med att räta ut dem. Så här följer några viktiga punkter som är värda att känna till just nu.

Rituximab och Covid-19

De flesta frågor gäller rituximab (Mabthera, Ritemvia, Rixathon, Truxima etc. kärt barn har många namn efter att patentet gick ut). Rituximab är en av de vanligaste bromsmedicinerna mot MS men tycks ge ett sämre vaccinationssvar (åtminstone vad gäller antikroppar). Vad gäller T-cellsvar så verkar MS-patienter på rituximab kunna få ett robust sådant. På grund av varierande vaccinationssvar kan det vara av värde att veta att svenska MS-sällskapet, redan i sin senaste uppdatering från september, skriver att: ”Infektionsläkare skall omgående kontaktas vid positiv PCR test för SARS-CoV-2 (gäller även lättare symtom) för ställningstagande till tidig initiering av antiviral monoklonal antikroppsterapi.”. Detta är något som vissa kliniker i Sverige särskilt har informerat sina patienter om i närtid,

Prioritering av testning

Vid symtom är det särskilt viktigt för patienter på anti-CD20 behandling att försöka få tag i ett PCR-test, även om man har fått tre doser vaccin, och även om det råder prioriteringsordningar i olika regioner på grund av testbrist. Det är högst troligt att patienter som tar anti-CD20 behandling hör till de som bör prioriteras! Folkhälsomyndigheten listar i texten ”Stöd för prioritering av testning och smittspårning under fjärde vågen av covid-19” att just personer med en indikation/diagnos som kräver övervägande av läkare för fortsatt handläggande, som särskilt viktiga att testa.

Oro

De allra flesta har ett tillräckligt vaccinationsskydd och kommer inte att få ett allvarligt sjukdomsförlopp vid en Covid-19-infektion med Omikron. Däremot så är risken för ett allvarligt förlopp som sagt något högre, samtidigt som det finns en erfarenhet av att patienter med anti-CD20 behandling tagit längre tid på sig för att tillfriskna, eftersom immunförsvaret ofta är påverkat och kan behöva lite hjälp på traven. Vår avsikt med detta inlägg är inte att skapa oro utan på bredare front informera om sådant som enbart delar av patienterna har blivit informerade om från sina kliniker. Får du inte testa dig, har du testat positivt eller känner du en stor oro så kontakta din klinik. Har du frågor och funderingar, eller bara vill prata av dig så finns vi naturligtvis alltid här för dig på ungmedms.com.

Ta hand om er allihopa!
/ @Emma och @Qbert

Detta inlägg har en kommentar

Coronaviruset – Risker vid MS

Ung Med MS

Senast uppdaterad: 2022-10-19

Det finns en stor efterfrågan på information gällande Coronaviruset, vaccination och hur MS-patienter påverkas. Den senaste informationen som publicerats för MS-patienter kommer från Svenska MS-sällskapet. De släppte 2022-02-20 ett uppdaterat dokument med namnet “UPPDATERING OM CORONAVIRUSINFEKTIONEN COVID-19 OCH RISKER VID MS”. Det listar allmänna rekommendationer samt går in på djupet hur olika MS-medicinering kan påverka en eventuell virusinfektion med COVID-19. De lyfter även vaccinationsfrågan ur ett MS-perspektiv.

Ni hittar Svenska MS-sällskapets dokument på deras hemsida http://www.mssallskapet.se/ eller via denna direktlänk:

PDF om COVID-19

Tidigarelagd påfyllnadsdos för patienter med immunbrist

FHM har publicerat nya rekommendationer gällande påfyllnadsdoser av vaccin för patienter med immunbrist. Detta är förmodligen aktuellt, i samråd med läkare, för en del MS-patienter som står på anti-CD20 behandling (Mabthera, Rixathon, Truxima, Ritemvia, Ocrevus mfl).

COMBAT-MS

Neurolog Anders Svenningsson har publicerat ett längre inlägg på COMBAT-MS Facebook-sida som går in på djupet kring en mängd frågeställningar.

Tryck här för att se hela inlägget från Anders Svenningsson

Lite uppdatering om COVID-19 och MS-behandlingar

Vi är nu mitt uppe i andra vågen och många funderar på vad vi har lärt oss om MS, MS-behandlingar och COVID-19 från i våras. Kunskaperna är ännu relativt fragmentariska eftersom ingen hittills har genomfört och publicerat forskning baserat på systematiskt insamlade data på befolkningsnivå, men det pågår sådant arbete inom COMBAT-MS studien just nu. Det finns i alla fall ett antal erfarenheter och rapporter från olika delar av världen som ter sig så genomgående att de kan betraktas som goda indikatorer på hur det ligger till. När vi nedan skriver ”svår COVID-19” så menar vi i princip att tillståndet lett till sjukhusvård. Ytterligare allvarligare är IVA-vård samt död pga COVID-19 och det specificeras för sig i så fall.

1. Risk för svår COVID-19 i relation till MS-sjukdomen i sig.

Lite som förväntat så finns ett samband mellan svår COVID-19 och svår MS. När vi talar om svår MS menar vi MS som lett till kraftigt försämrad gångförmåga eller behov av rullstol för förflyttning (motsvarande EDSS 5/6 och uppåt). För personer med påverkad andningsfunktion vet vi att risken är högre för allvarligt förlopp oavsett orsak till detta och gäller förstås MS också. ”Allmänna” riskfaktorer som hög ålder, högt BMI och annan svår sjukdom bidrar också negativt. Om man har MS med en eller flera av dessa riskfaktorer, oavsett behandling, bör man vara extra noga med att skydda sig från att bli smittad.

2. Risk för svår COVID-19 i relation till olika MS-behandlingar.

Data spretar lite i detta hänseende men det glädjande är att ingen behandling verkar innebära en kraftig överrisk att få svår COVID-19. Rituximab är ju i Sverige det vanligaste MS-läkemedlet och givet att behandling med detta innebär en liten ökad risk för andra infektioner så det fanns en viss oro för att personer med denna behandling (eller andra anti-CD20 behandlingar) att en starkt ökad risk för mycket allvarlig COVID-19. Data från både Sverige, Italien och USA pekar mot att det finns en viss överrisk att behöva sjukhusvård om man står på rituximab i storleksordningen dubblerad risk mot annan behandling. Man skall då veta att risken för svår COVID-19 om man är ung och frisk i övrigt är extremt liten. Det föreligger nog även en motsvarande ökad risk för IVA-vård, men hittills ingenting som antyder ökad risk för död relaterat till behandling med rituximab i sig. Dock bör man även här beakta andra riskfaktorer i kombination med rituximab-behandling. Om man närmar sig 60 år, har en svår MS och/eller man har andra allvarliga sjukdomar i tillägg till rituximab behandling bör man (förutom att avstå behandling just nu (se nedan) skydda sig mot att bli smittad. Data från USA talar för att perioden 1-2 månader direkt efter en rituximab-infusion är den största riskperioden, därefter inga tydliga riskökningar, enligt dessa data. Vi har kollektivt kännedom från ett stort antal individer med MS och rituximab-behandling som haft ett alldeles ”normalt” förlopp av COVID-19, även helt utan mätbara B-lymfocyter i blodet. Huruvida man utvecklar immunitet efter COVID-19 och samtidigt står på rituximab är en fråga som vi inte har någott bra svar på. Enligt opublicerade data från Fredrik Piehls grupp på KI föreligger en hög förekomst av antikroppar mot SARS-CoV-2 även hos individer som står på rituximab och får infektionen, medan prover hos andra som tagits via sjukvården varit negativa. Det ser ut som om det finns ett T-cells svar som sannolikt innebär visst skydd, men i praktiken vet vi inte hur mycket vi kan lita på det. Sannolikheten för att bli immun ökar med största säkerhet ju längre tid efter infusion som man blir smittad.

För övriga MS-läkemedel finns inga tydliga signaler, men man bör inte erhålla behandling med kraftigt immundämpande behandlingar (t ex alemtuzumab eller stamcellstransplantation) under pågående pandemi annat än i undantagsfall. Som tidigare anser vi natalizumab vara ett bra alternativ vid aktiv MS om behandling måste initieras eller eskaleras under pandemin. Övergång från rituximab till natalizumab är sällan indicerat vid pågående rituximab-behandling (se nedan).

3. Fortsätta med MS-behandling under pågående COVID-våg.

Grundregeln är att behandling bör fortsätta på oförändrat sätt under denna period, men i vissa fall kan modifiering av dosregim av rituximab vara motiverat. Vi vet sedan lång tid att effekten av rituximab sträcker sig långt förbi de 6 månader som är ett vanligt infusionsintervall. Studier pågår med årliga intervall och i klinisk praxis tillämpas på många ställen successivt utglesning av doserna upp till 2 år utan att vi ser tydliga signaler om att sjukdomen skall komma tillbaka. Är man därför orolig för COVID-19 så kan det vara ett bra alternativ att skjuta på doser som är inplanerade mitt under en aktiv våg av COVID-19, eftersom risken för återfall i MS-sjukdomen i de allra flesta fall är mycket låg även lång tid efter senaste rituximab-infusion. I vissa fall kan man kombinera detta med resonemang kring vaccin enligt nedan. Vi rekommenderar inte att addera annan behandling om man skjuter upp en rituximab-infusion eftersom vi inte vet om den ”dubbelbehandling” som i så fall skulle bli fallet eventuellt kan öka risken mer för svår COVID-19 än med någon av de enskilda läkemedlen i sig. De enda undantagen från den regeln som vi ser det är i så fall interferon och glatirameracetat, vilka var för sig sannolikt inte innebär någon riskökning alls för svår COVID-19. För interferon kan det ju till och med vara det motsatta, eftersom dess funktion är anti-viralt. Här behöver man dock hålla reda på om man tidigare har stått på interferon och utvecklat anti-läkemedelsantikroppar mot det, eftersom det då inte kommer att ha den förväntade effekten.

4. Tankar kring vaccinering relation till MS och MS-behandling.

Den viktigaste rekommendationen vi har är att alla bör se till att vaccinera sig så fort man blir erbjuden detta. Överlag är säkerheten med vaccinerings mycket hög och med tanke på alternativet, att leva kvar i ett samhälle med ständigt återkommande vågor av COVID-19, är fördelen i förhållande till risken given. Det är inte självklart att MS-sjukdom i sig kommer att betraktas som riskgrupp för att få vaccineras i den allra första omgången, de gamla och multisjuka bör ha företräde i detta skede. Sannolikt bra för samhället att sjukvårdspersonal blir vaccinerade tidigt också. Om man dock har en svår MS och är över ca 50 år är det rimligt att bli prioriterad tidigt för vaccination. Har man ytterligare riskfaktorer är rekommendationen starkare. Unga i övrigt friska, oavsett behandling, kan vaccineras enligt ”allmänna” riktlinjer, när de kommer.

Vad gäller MS-behandlingar kan man se tre huvudsakliga grupper:

a. Behandlingar som inte har någon immundämpande effekt alls, i princip interferon och glatirameracetat: Vaccination bör ha full effekt som för alla andra.

b. Behandlingar som på något vis dämpar vissa funktioner i immunsytemet:

– För natalizumab påverkas sannolikt inte vaccinationssvaret på något meningsfullt vis utan man kan utgå från ett normalt vaccinsvar även om vissa studier antyder en liten negativ effekt.

– För läkemedel där den totala mängden lymfocyter i blod går ner som ett led av behandlingen får man räkna med att vaccineffekten kan var något sämre än normalt, men viss effekt är att förvänta. Sådana läkemedel är framför allt fingolimod, cladribine och i vissa fall dimetylfumarat. Det kan vara en bra idé att kontrollera att man utvecklat antikroppar någon månad efter vaccination och eventuellt ta en booster vaccination efter något år.

c. Anti-CD20 behandlingar (rituximab och ocrelizumab): Förvänta ett klart nedsatt vaccinsvar så länge B-lymfocyter ligger på 0 och troligen något sänkt även efter att de börjat komma tillbaka. Vi vet inte i detalj när det är bra tajming att ge vaccin om man står på dessa behandlingar men har studier planerade för att ta reda på detta. Generellt sett bättre ju längre efter dos som möjligt. Det kan vara en god idé att mäta B-lymfocyter i blod innan vaccinationen för att värdera om det är lönt att prova. Det är av denna anledning det kan vara en bra idé att i nuläget ligga lågt med en planerad dos rituximab under de kommande månaderna och invänta möjlighet att bli vaccinerad. Antikroppsvar bör kontrolleras någon månad efter vaccination och en booster dos är sannolikt av värde efter något år.

Till slut, det INTE farligt att vaccinera sig med någon av de vaccin som tas fram mot SARS-CoV-2 oavsett MS-behandling. Inget vaccin kommer att bygga på levande vaccin så vaccinet i sig skall inte kunna leda till någon form av infektion.

Övrig information

– Svenska MS-registret publicerar ofta intressant information om nuläget.
– I vårt forum finns det även en hel del information, främst i detta ämne.

Regionspecifika rekommendationer

Sahlgrenska i Göteborg – 2021-10-26
Centrum för Neurologi i Stockholm – 2020-06-29
Observera att dessa riktlinjer kan vara regionsspecifika baserat på hur höga riskerna är för en eventuell COVID-19-infektion.

Vi avser att uppdatera denna sida allt eftersom att kunskapsläget förbättras.

Beskuret foto av NIAID.

Detta inlägg har inga kommentarer

Svar om Covid-19, SPMS-oro, Rituximab i Norge och Siponimod

Ung Med MS

MS-neurologen Albert Hietala från Karolinska Sjukhuset i Stockholm svarar på dina frågor om MS. Detta är vi oerhört glada och tacksamma för!

Ställ en egen fråga

Covid-19

“I vilken grad är jag i riskgrupp för allvarlig Covid-19? Jag är 32, tar Tecfidera, har inte en aggressiv MS och inga stora funktionsnedsättningar. Löper jag större risk än medelpersonen att drabbas hårdare om jag blir sjuk?”

Svar: Hej! I min mening – Nej, du är inte i riskgrupp för allvarlig covid-19 infektion. Inom MS communityn har vi anammmat ett stort mått av försiktighet, där vi absolut rekommenderar att man nogsamt följer FHMs-riktlinjer.

MS pat som står på behandling klarar akut covid-infektion bra. Statistiken talar för att man klarar sig undan IVA vård och dödligheten är minimal. Dock har vi inte tillgång till all statistik, endast svensk statistik. Ryktesvägen, så verkar dock även MS pat i Italien och Spanien klarat sig bra. Men som sagt var, jag har inte god koll på hur det sett / ser ut i Europa.

Det pågår löpande forskning och uppföljningar som presenteras på MS-sällskapets hemsida.

SPMS-oro

“Hej!
2018 hade jag mitt första skov, en synnervsinflammation som läkte ut helt efter några månader, 2 veckor efter synnervsinflammation fick jag göra en MR som var helt normal, på både synnerver och hjärna.

I september 2018 fick jag återigen symptom, onormala ögonrörelser.. ögonen ”hoppade” när jag försökte läsa eller när jag skiftade fokus från ett objekt till ett annat, detta symtom uppstod ”akut” under några dagar och har varit kvarstående sen dess. Dock blir mina ögonen bättre och sämre hela tiden i perioder på några dagar.

Jag har senare upplevt fläckar i synfältet och även spasmer i ansiktet som uppkommer tillsammans med dessa onormala ögonrörelser.

Nu i år 2020 fick jag äntligen göra ny MR av hjärna, hals- och bröstrygg och rygg och även en LP. MR visade två ospecifika vitsubstansförändringar och LP visade 9-10 oglioklonala band IgG band och IgM band med förhöjda index och även 5 lymfocyter.

Min läkare har gett mig diagnosen MS och jag har precis börjat med tecfidera. Jag är bara så orolig då mina symtom (förutom synnervsinflammationen) är kvarstående, betyder det här att jag har en progressiv ms eller att jag snabbt hamnat i ett sekundärt progressivt förlopp?

Min läkare säger att hon inte ser tecken på det just nu men jag måste fråga dig om du ser på det annorlunda? Behöver jag vara orolig för detta?”

Svar: Hej! MR indikerar en låggradig inflammatorisk aktivitet med ytterst få lesioner. Det som faktiskt gör att man ställer diagnosen är antalet IgG band i likvor och dina kliniska symptom. Man kan säga att du har en inflammatorisk process som retar CNS, men processen har inte lyckats skapa multipla permanenta/synliga skador på MR. Jag bedömer att du är i RRMS fas (skovvis) och att man funnit sjukdomen tidigt. Regelbundna MR kontroller, och vid misstanke om skov, ny kontakt med neurologen. Vid minsta tecken till terapisvikt behöver du byta terapi.
Mvh!

Rituximab i Norge

“Hei!
Jeg fikk diagnosen for snart 2 måneder siden og har tusen spørsmål jeg gjerne skulle hatt svar på.

Fikk første attakk i juni, kraftløshet i ben, nummen fra livet og ned, fikk snublete gange og «elektriske støt» ned i bena. Fikk ikke mr før i slutten av august og diagnosen kom i september. Fikk solu medrol selvom jeg ikke hadde aktivt attakk akkurat da. Nå sliter jeg litt med ustø gange, varmeforandringer i huden og det prikker og stikker en del her og der. Kan dette gå over med tiden?

Startet opp på rituximab for 6 uker siden. Hvor lenge må jeg vente før jeg kan bli gravid? Vet de anbefaler å bli gravid 3 måneder etter infusjon men hvor lenge må jeg stå på rituximab før jeg kan begynne å tenke på flere barn?

Jeg er også veldig bekymret for prognosene mine. Jeg har multiple lesjoner i medulla, noen lesjoner i hodet og noen lengre ned i ryggmargen. Nevrologen min sier hun ikke tror jeg havner i rullestol for nå får jeg veldig gode medisiner, men kan ikke gamle attakker gjøre meg veldig mye dårligere med tiden? Jeg er bare 26 år, er det noen som helst sjans for å ikke havne i rullestol? Er så redd for fremtiden min og er redd for å være kjempe dårlig om 5-10 år. Kanskje det er egoistisk av meg å få flere barn også, men har en datter på 6 år og vil jo veldig gjerne at hun skal få et søsken.

Er rituximab en veldig bra behandling? Er det mange som har fått nye attakker på denne? Har forstått det sånn at jeg har høyaktiv RRMS og har fått diagnosen veldig tidlig i forløpet. De kan bare se ett attakk på MR-bildene.”

Svar: Hej! Det är glädjande att höra att våra kollegor i Norge blivit mera aggressiva och använder sig av rituximab. Det är kontroversiellt pga att det inte har formell indikation MS. Alla anti CD20+ preparat är mycket effektiva mot MS. Det viktiga nu i startfasen av behandlingen är att låta det gå 3-4 behandlingsomgångar så man trycker ner sjukdomen ordentligt. Detta ska verifieras med blodprovstagning – du ska ha omätbara nivåer av antingen CD20+ eller CD19+ B-celler. MR kontrollerna ska vara helt stabila. Många av dina symptom kan gå över med tiden, men som vanligt – vi läkare lovar aldrig något.

Vad som är gynnsamt i ditt fall är att man har upptäckt sjukdomen tidigt, du är ung och huvuddelen av symptomen har varit av sensorisk karaktär. Vidare är det gynnsamt att du är kvinna. Prognosen är sammanfattningsvis god att du inte hamnar i rullstol. Det som är oroväckande är ändå dina lesioner i medulla, dessa gör att du om 20-40 år kan få svårigheter att röra dig helt fritt.

Barn, är så mycket mer än ”egoism”. Vårt jobb som läkare är att underlätta ett så normalt liv det går för dig. Detta inbegriper även stöd till att få barn. Eftersom det inte finns några studier på gravida som fått Mabthera så säger läkemedelsföretaget att man ska vänta ett år efter man fått rituximab (Mabthera®). Läkemedlet har dock använts sedan slutet av -90 talet (ffa inom reumatologin och hematologin), och naturligtvis har det skett 1000-tals ”olyckor” där patienter blivit gravida under pågående ritximabbehandling. Ingenstans har det dykt upp skador på fostret! Visst kan fostret få lite låga CD20+ B celler, och ökad infektionsrisk, men det är försumbart. Råden inför graviditet kommer således att skilja sig från land till land och från läkare till läkare. Jag rekommenderar 1 månad, många kollegor 3 månader och något färre kollegor rekommenderar 6-12 månader.

Det du beskriver är en högaktiv RRMS, det innebär i praktiken att du ska inte skaffa barn närmaste 18-24 mån, utan låta rituximab lugna ner sjukdomen ordentligt. När du blir gravid så har du ett skydd mot skov, tyvärr så får du en markant ökad risk för ett skov direkt efter förlossningen. Du måste ha god dialog med din neurolog hur ni ska lägga upp fortsatt behandling efter förlossningen – ska du amma? Hur länge? Ska man göra MR 2v efter förlossningen eller 3 mån?. Vill du hoppa över amningen och fortsätta medicineringen? Det kommer att finnas många frågor, och tyvärr ingen som vet facit.

Siponimod

“Hej,
Jag har SPMS och står på Mabthera sedan 2019. Har inga aktiva inflammationer och hade det inte heller före Mabthera, men får det för säkerhets skull då jag rent statistiskt skulle kunna drabbas av fler skov. Jag är 43 år.

Mina symtom har förvärrats kraftigt de senaste åren. Nu märker jag även att min tankeförmåga försämrats. Brukade vara snabb i tanken och ’se’ lösningar framför mig direkt, men nu är det ofta blankt i huvudet i stället. Jag måste anstränga mig till tusen och är ändå inte i närheten av min tidigare kapacitet. Börjar känna mig dum. Detta skrämmer mig såklart.

Läste att siponimod nu är godkänd för behandling vid SPMS. Skulle det kunna vara en bättre behandling för mig än Mabthera för att bibehålla min kognitiva funktionsnivå? Varför eller varför inte?
/Livrädd”

Svar: Hej! Siponimod är godkänt för SPMS med aktivitet, tex kontrastladdande lesioner. Släktingen till Mabthera® (rituximab) – Ocrevus®(ocreluzimab) har väsentligen likartad indikation. Jag bedömer att du har ingen vinst av terapibyte. Däremot ska du genomföra en neurorehabiliteringsperiod med stöd av neuropsykolog, fysioterapeut, arbetsterapeuter för att hitta strategier att förbättra din kognition. Det allra tydligaste förbättringarna kognitivt ses hos pat med regelbunden fysisk träning. Fråga mig inte varför, det bara är så.

Beskuret foto av Filip Mroz från Unsplash

Detta inlägg har inga kommentarer

Besök även vårt forum för massor av relaterat innehåll.