Fråga Neurologen

Albert Hietala ung med msHär samlas alla frågor som har besvarats av vår eminente Neurolog Dr. Albert Hietala från Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm! Han gör detta helt ideellt sedan oktober 2015 vilket vi är enormt tacksamma för.

Alla medlemmar på Ung Med MS kan anonymt skicka in frågor och svaren läggs sedan upp här.

Ställ en egen fråga

Är du inte medlem än så blir du det enkelt här.

Svar om Mabthera, Antikroppar, Kosttillskott och MS-diagnostisering

MS-Neurologen Albert Hietala från Karolinska Sjukhuset i Stockholm svarar på dina frågor om MS. Detta är vi oerhört glada och tacksamma för! Läs mer och skicka in en egen fråga här.

Verkan av Mabthera

”Hej!
Jag har haft MS i 9 år och haft högaktiv MS förut när jag hade Copaxone och Avonex men nu tar jag Mabthera sen 2år och mina senaste röntgen har inte visat något nytillkommet sen jag börja med Mabthera och mina symtom är varken bättre eller sämre.
Betyder det att Mabtheran fått min MS att stanna av?”

Svar: Ja, Mabthera är mycket effektivt, och kan få en instabil skovvist förlöpande MS att stanna av. Ett tecken är att du inte utvecklat nya MS-plack. Tyvärr, kan vi ofta inte reversera symptom som du ådragit dig. I dagsläget har vi endast läkemedel som hämmar inflammationen och som således gör att du inte får nya inflammatoriska plack.

Antikroppar mot Mabthera och Lemtrada

”Hej Albert!
Senaste gången jag fick min Mabthera beh så togs det bl.a. prov för att se om man bildat antikroppar mot Mabthera. Hur kan antikroppar bildas mot Mabthera då syftet är att behandla bort b-lymfocyter och därmed antikroppar, eller?”

Svar: Alla främmande ämnen som man tillför kroppen kan stimulera till antikroppsbildning. Mabthera stänger inte av all produktion av antikroppar, och man kan tex vaccinera sig trots att man står på Mabthera. Dock är det inte säkert att skyddseffekten blir lika hög.

”Sedan undrar jag över induktions behandlingarna tänkte ffa på Lemtrada som väl ges med 1 års mellanrum under några dagar och sedan kanske aldrig mer? Kommer inte de ”sjukliga” cellerna tillbaka efter ett tag när b- och t- celler återhämtat sig efter behandlingen? Hur kan det fungera?”

Svar: Lemtrada slår ut både T- och B-celler. Enkelt förklarat blir det en ”omstart” eller ctrl-alt-del av immunförsvaret. I upp till 70% av pat så räcker detta för att inte få nya skov. En viss andel måste dock återupprepa behandlingen. De som får nya skov trots Lemtrada behandlingen tros få det pga att immunsystemet ånyo blir triggat på CNS (centrala nervsystemets) vita substans.

”Och sista frågan, hur kommer det sig att det räcker att bara behandla bort b lymfocyterna med en behandling medan man med en annan behandling påverkar både b och t-celler?
Med vänlig hälsning,
L.N”

Svar: Det är ett intrikat samspel mellan T celler och B celler vid uppkomsten av autoimmunitet. Tar man bort både T-celler och B-celler så får vi en betydligt kraftfullare effekt på immunsystemet. Dock finns det fallgropar med att manipulera immunsystemet kraftfullt. Det är förbehållet patienter med svår, aggressiv MS.

D-vitamin och Omega-3

”Hej Albert
Som nyligen diagnostiserad med MS har jag precis upptäckt och letat efter vad jag kan göra (förutom att ta bromsmediciner) för att min sjukdom ska påverka mig så lite som möjligt. Ett område jag letat mycket kring är kosten, och jag har lagt om till en kost med mycket mer frukt, grönsaker, bär och fisk och klart mindre mejeriprodukter, socker och spannmål.

I kosttråden här på forumet kom en diskussion upp angående Omega-3 tillskott där en av medlemmarnas läkare avrått från Omega-3 tillskott, något som min läkare eller MS-sjuksköterska inte gjort. När jag letar runt bland diverse vetenskapliga studier verkar det skilja sig lite i hur effektivt Omega-3 påstås vara på MS-patienter, och jag vet inte riktigt hur jag ska värdera all information som finns kring Omega-3 och dess eventuella påverkan på MS.
1. Hur ser vården på kosttillskott till MS-patienter i allmänhet och
D-vitamin och Omega 3 i synnerhet?
2. Jag vet att Omega-3 finns i olika varianter och oftast är det den animaliska som påstås ge bäst hälsofördelar, kan det anses gälla även för MS? Jag har nämligen sett en studie som påstår att det är den vegetabiliska varianten som ger flest hälsofördelar.”

Svar: D-vitamin anses vara gynnsamt vid autoimmuna sjukdomar som MS. Det pågår en stor studie, där vi snart kan få information -hur gynnsamt D-vitamin är. Personligen har jag en pragmatisk hållning, och erbjuder pat D-vitamin, men jag förskriver det inte rutinmässigt. Omega-3 gör varken till eller från, och det finns, mig veterligen, inga hållbara studier på dess nytta. Däremot finns det flera negativa studier (dvs det gör ingen nytta alls). Jag tror inte det är farligt, men kanske bara onödigt, och dyrt.

”3. Finns det kosttillskott som kan vara direkt farliga för MS-patienter, även om tagna i rimliga (inom RDI) doser?
Tack på förhand”

Svar: Jag rekommenderar inte kosttillskott om man äter en allmänt hållen husmanskost. Kombinera detta med regelbunden motion, så gör du maximal nytta för din kropp och ditt välbefinnande.
Jag kan inte se att det är farligt om man håller sig till rekommenderat dagligt intag. Men som sagt var, sannolikt onödigt och dyrt. I våra stora registerstudier så faller motion ut som mycket positivt och rökning ut som mycket negativt. Inga speciella koster (vegan, vegetarian mm) faller ut som vare sig negativt eller positivt. Därmed inte sagt att vissa patienter beskriver att de mår mycket bättre på, tex minskad mängd rött kött odyl. Då ska man fortsätta med den kost man trivs med.

MS-diagnostisering

”Hej Albert!
Jag har en fråga… jag utreds på Falu lasarett och ska i höst komma till Uppsala. Jag är ett ”svårt fall att diagnostisera” då det inte riktigt stämmer in nånstans. Man har haft tre troliga diagnoser (sarkoidos, NMO och MS). Min kliniska bild har (så här långt) varit påverkan i ryggmärg, dock kraftig sådan. Vid första MR hade jag 10 st högsignalerande medullaförändringar, 6 av dem kontrastladdade. LP visade på inflammation (oli…nånting, kommer ej ihåg namnet). Inga spår i hjärnan. Fick kortison-dropp och svarade bra på den, så kommande 2 MR har inget nytt tillkommit och ”det gamla” är bara några små prickar. Ska göra ny MR igen i höst. Fick börja med Mabthera-behandling för några veckor sedan. Man avskrev NMO i juni, baserat på tidsperspektivet och jag har inga antikroppar mot den.
Min fråga lyder: Kan det vara så vid MS att man bara har spår i ryggmärg och är det i så fall vanligt?”

Svar: Ja, det kan vara MS. Nej, det är inte helt vanligt, men det förekommer. NMO kan vara svårdiagnosticerat, för att utesluta det kan man ta aquaporin-4 antikroppar i både serum och ryggvätska. Behandling med Mabthera slår dock både på NMO och MS. Neurosarkoidos har en annan behandling, där vi använder oss av kortison och ibland remicade+cytostatika. Oligoklonala IgG band selektivt i likvor, betyder att du har en produktion av antikroppar inne i CNS, detta ser man vid all inflammation i CNS. Vid NMO ser man ofta bara ett band! Min gissning av din korta beskrivning är att detta är en MS. Man kan pressa bilddiagnostiken av storhjärnan med att göra bilder med en 3T(tesla) och på forskningsnivå 7T MR kamera.
Mina kollegor på akademiska sjukhuset är skickliga på att differentiera mellan ovanstående diagnoser.

Gjorde förresten ett neuro-fys-test på ögonen för att se om det fanns någon nervskada. (hade ett synbortfall på vänster öga 2009, då visade MR inget och man hade stress som förklaring, ingen LP då) Resultatet skickades till Uppsala men kunde inte tydas då man aldrig fått det resultatet förut. Känner mig liksom lite märklig…
Tack på förhand!
Med vänlig hälsning
Frida”

Svar: Jag rekommenderar att du genomför en OCT på ögonklinik, samt kollar färgseende (röd-färgseende). Om OCT visar uttunnat nervfiberlager, eller om du har svårt att se röda färger så indikerar det att du haft en genomgången opticusneurit (synnervsinflammation). Tyvärr kan både NMO, sarkoidos och MS ge detta så det hjälper oss inte så mycket för differentialdiagnostiken. Sarkoidos, kan ge iriter och andra ögonfenomen.

Svar om diagnos, läkarkontakt, T20K och skov

MS-Neurologen Albert Hietala från Karolinska Sjukhuset i Stockholm svarar på dina frågor om MS. Detta är vi oerhört glada och tacksamma för! Läs mer och skicka in en egen fråga här.

Fråga: ”Hej Albert! Jag skulle gärna vilja höra dina erfarenheter kring att ställa MS diagnos. Jag har gjort 2 MR på hjärnan och man har hittat flera spridda högsignalförändringar i vitsubstans. Symptom och undersökningar tyder på ms + att man uteslutit det mesta annat. Jag uppfyller dock inte alla kriterier för att ställs diagnos och en ny MR är planerad om ett år. Ett år är väldigt lång tid när man har fått många fysiska bortfall och även stora svårigheter kognitivt. Är sjukskriven men vill ju komma tillbaka. Ingen medicin eller smärtstillande är insatt. Brukar man behöva vänta och vara så sjuk samtidigt, under en så lång period innan man kan säga om det är MS? Finns det något jag kan göra på vägen?
Med vänlig hälsning
Susanne”

Svar: Hej Susanne!
Med 2 MR med 6-12 mån mellanrum så får man en uppfattning om det finns aktivitet i signalförändringarna i vit substans (Misstänka MS plaques). Man ser om de laddar kontrast (aktiva skador (sk lesioner), eller om det kommit nya. Om det finns dynamik i plaquen så är det stor sannolikhet att du har MS.
Vill man ha ytterligare stöd för att få diagnos så ska man göra en lumbalpunktion, då studerar man celltal, neurofilament och gör en iso-elektrisk fokusering. Om du har oligoklonala IgG-band selektivt i ryggvätskan så talar det starkt för en MS-sjukdom.
Det är inte helt ovanligt att man som bifynd hittar ”ofarliga” högsignalförändringar i CNS, särskilt om man är lite äldre >50år.
Du kan begära ”second-opinion” på ett annat sjukhus om du inte är nöjd med handläggandet.

Fråga: ”Hej! Jag har nyligen fått diagnosen skovvis MS. Jag har sett och hört att man skall ha en ”ansvarig” MS läkare eller neurolog som man kan kontakta när man behöver fråga något kring diagnosen. Jag har ju träffat lite olika läkare och har inte riktigt fått det klart om jag har en ansvarig MS läkare eller neurolog läkare. Min fråga är om jag skall t.ex. ringa till det sjukhuset som jag fick akut kortison droppar hos? (det var St:Görans sjukhus) och fråga om jag har rätt till en ansvarig MS läkare eller neurolog? Vet ju inte vem jag skall vända mig till? Tacksam för svar. Mvh Sokaina”

Svar: Hej Sokaina!
Det finns oklarheter om ”ansvarig neurolog”. Patientansvarig läkare (PAL) är ett begrepp som tyvärr inte längre finns kvar.  På Karolinska försöker vi i största möjliga mån erbjuda en fast läkarkontakt. Vidare har vi utbildade MS sjuksköterskor som kan svara på de allra flesta frågor. Om du inte är nöjd med handläggningen av ditt fall så kan du begära att flytta till annat sjukhus, eller att få en fast neurologkontakt på ditt hemmasjukhus.

Fråga: ”Vad är T20K? Är det ett läkemedel mot MS för människor? Godkänt i Sverige? Eller är det något som fortfarande är under utveckling /test? Kanske bara som djurförsök? Det verkar hända mer än tidigare …Min diagnos är progressiv MS
Tomas Nilsson , Vällingby”

Svar: T20K är en peptid som utvunnits ur en medicinalväxt, oldenlandia affinis. Denna peptid verkar ha en mängd olika spännande egenskaper som dämpar och manipulerar immunsystemet. Den Australiensiska forskningsgruppen publicerade sina rön i en mycket välrenommerad tidskrift som heter PNAS, så rönet känns solitt! I en blänkare på nätet tror de att en fas 1 studie kan påbörjas 2018, vilket gör att ett läkemedel kanske ser dagens ljus 2028.
Inom MS forskningen händer det väldigt mycket, och det finns flera läkemedel i pipeline!

Fråga: ”Hej!
Jag har nyligen fått diagnosen skovvis MS. Jag undrar hur det kommer sig att man har skoven ”olika länge ”. Har kvar mina symtom som känsel domningar i mina hand och synrubbningar i mer än 6 månader. Medans vissa bara har i några veckor sen försvinner symtomen.”

Svar: Ett skov ska ”dyka” upp på ett ”nytt” ställe och hålla sig kvar i minst 24 timmar för att man ska definiera det som ett SKOV.  Pseudoskov är gamla symptom som kommer när man har tex feber. Har man otur så lämnar skovet en permanent skada, ett plaque (plack). Dvs ett ärr som permanent har skadat nervsystemet.

Beskuret foto på Oldenlandia Affinis av: Ehoarn Bidault
Creative Commons License

Svar om framtidsoro, Lemtrada och organdonation

MS-Neurologen Albert Hietala från Karolinska Sjukhuset i Stockholm svarar på dina frågor om MS. Detta är vi oerhört glada och tacksamma för! Läs mer och skicka in en egen fråga här.

Fråga: ”Hej! Jag har haft diagnos i 7 veckor. Har precis fått min andra Tysabri-behandling och mår nu helt bra, (fysiskt iaf)har i princip inga restsymtom alls kvar. Min största oro är ändå för framtiden, är livrädd att gå och lägga mig varje kväll för att jag ska vakna med någon funktionsnedsättning eller nytt skov när jag vaknar.. Hur länge fungerar tysabri? Jag menar, kan man gå på den i hur många decenier som helst? (Är bara 22 år) Och om man nu,som jag, har fått behandling tidigt måste en skovvis MS alltid övergå till en progressiv fas? Eller kan man mha broms stanna kvar i skovvis? Tack för svar! /orolig själ”

Svar: Tysabri ® har de facto revolutionerat hur vi ser på MS. Denna medicin har givit oss en uppsjö nya ledtrådar hur vi ska behandla sjukdomen. Vi har fått Mabthera ®, Lemtrada ®, ett flertal tabletter (Aubagio ®, Tecfidera ®, Gillenya ®) och ett flertal nya terapier är på väg!

Vi har fått möjlighet att skräddarsy behandlingar. Jag räknar med att panoramat för hur sjukdomen kommer att te sig kommer att vara helt förändrat om 5 år, på basen av befintliga mediciner! Vad jag menar är att jag tror inte du kommer att märka av din sjukdom särskilt mycket! Med behandling, tex Tysabri, kan vi hålla sjukdomen helt i schack i decennier. Ja, man kan ge Tysabri i decennier, men med stor sannolikhet kommer du att få byta till något preparat i framtiden som är enklare att ta. Nej, man kan inte säga att MS per automatik går över i en progressiv fas. Vi vet att immunsystemet successivt ”lägger sig” vid 50-60 års ålder, då blir inte immunomodulerande läkemedel lika viktiga.

Jag tycker inte du ska oroa dig för framtiden, du har haft tur i oturen att insjukna i en tid då vi läkare äntligen har en vass vapenarsenal mot sjukdomen. Dessutom vässar vi dessa vapen hela tiden!


Fråga:
”Jag var på väg att få Lemtrada men sen ändrade läkaren sig efter provtagning. Hur kommer det sig? Kan bara vissa få den medicinen?”

Svar:  Lemtrada ® förutsätter att man har god leverfunktion, sköldkörtel och njurfunktion. Man ska inte ha pågående infektion, man får inte ha vissa andra virusinfektioner. Man får inte vara lättblödande.

Det är således svårt att säga varför din läkare avböjt att ge dig Lemtrada ®. Det är rimligt att du får en förklaring.


Fråga:
”Får man donera sina organ trots att man har MS? I och med att man inte kan/får ge blod så vill jag ändå göra rätt för mig, och har fyllt i donationskort. Och om organen inte går att använda i medicinskt syfte så kanske de i vilket fall går att forska på?”

Svar: Beslut om donation görs på basen av hur kritiskt sjuk mottagaren är, vilket organ det berör och hur matchningen ser ut.

Om man har MS så har man en autoimmun sjukdom som är kopplat till dina vita  blodkroppar och egna antikroppar. Vid en transplantation av tex njure eller lever så är de inte alls attackerade av dina immunceller. MS kan inte överföras med transplantation.

Självklart ska du fylla i donationskortet! Det är upp till läkarna och  transplantationskoordinatorerna hur och om de kan använda dina organ.

Svar om stelhet, progressiv MS, magproblem och hjärnatrofi

MS-Neurologen Albert Hietala från Karolinska Sjukhuset i Stockholm svarar på dina frågor om MS. Detta är vi oerhört glada och tacksamma för! Läs mer och skicka in en egen fråga här.

Fråga: ”Hej! Mitt ringfinger, långfinger och pekfinger på vänster hand är alltid stela på morgonen och det gör lite ont att röra på dem. Det är kvar i kanske 1-2 timmar efter jag har vaknat, kan det ha något med min MS att göra?”

Svar: Detta är oerhört svårt att tvärsäkert svara nej på! Generellt sett så är ett MS skov eller MS symptom kopplade till ”områden” i hjärnan. Således skulle man förväntat sig att alla fingrar/handen hade varit påverkade. Jag skulle ändock bedöma att dina symptom INTE beror på MS.


Fråga:
”Vad anser du är konsensus idag angående progressiv ms SPMS och PPMS? Vilken behandling tror du på?”

Svar: Vi håller på att bryta upp distinktionen mellan SPMS och PPMS, det nya samlingsnamnet är progressiv MS. Med stöd av MR och likvoranalyser försöker man se om det finns underliggande inflammatorisk aktivitet. Finns det tecken till inflammation, så finns det förutsättningar för behandling. Behandlingen jag tror på är monoklonala antikroppar som bryter inflammationen.


Fråga:
”Hej! Är det vanligt att man blir förstoppad och får svårt att känna när man behöver gå på toaletten? Det kan gåå upp till en vecka mellan toalettbesöken och när jag väl känner att det är något på gång har jag bara minuter på mig att hitta en toalett. Finns det något man kan göra åt det?”

Svar: Ja, det är relativt vanligt att man får störning i signalsystemen som signalerar till tarm och urinblåsa. Allmänna rekommendationen är att 1. Äta regelbundet. 2. Behandla med bulkmedel, tex Laktulos, Movicol el dyl.


Fråga:
”Hur tidigt kan man upptäcka hjärnatrofi vid ms? Kan man se det i skovfasen av ms? Om/när skovms övergår i spms förstärks då de bekymmerna man har eller kan man få helt nya symtom? Gång förmågan verkar vara ngt som studeras vid progressiv ms men om man aldrig har haft problem med att gå längre sträckor kan man få problem med det om man övergår i spms? Hur effektiva anser du att de ” nya ” mer verksamma bromsmedicinerna ( monoklonala antikropparna ) är? Tror du att ms kan bromsas upp helt med de? Progressiv ms med inflammatoriska inslag hur vet man att man har det och inte skov ms? Är man som ms pat predisponerad att få ytterligare ngn annan neurologisk diagnos? Hur ser MR bilden ut vid ALS?”

Svar: Tack för en utomordentligt omfattande fråga!…
Hjärnatrofi är i dagsläget svårt att tidigt upptäcka vid MS, våra metoder är ffa inriktade på inflammation och nya plack. I skovfasen (RRMS) så kan vi i vissa fall ana att det skett en atrofiering. Vi håller på att arbeta fram algoritmer för att karakterisera atrofi på MR rutinmässigt. Nya läkemedel som utvecklas har ofta som ”end-point” hjärnatrofi, men än så länge så är det svårt att säkerställa atrofi i tidiga skedet av MS.

Gångförmågan är ett grovt mått på MS symptomen, och det är inte representativt för en individ. Men i forskningshänseende används gångsträcka som ett mått på progression av sjukdomen. Detta sker med ”scoring-systemet” som kallas EDSS.

När sjukdomen övergår till SPMS så sker det gradvis och tidigare symptom blir mer uttalade.

Med de nya bromsmedicinerna verkar MS kunna bromsas upp nästan helt, nu blir den nya utmaningen att så tidigt som möjligt diagnosticera sjukdomen för att behandla så tidigt som möjligt. Vissa data tyder på att atrofi och sjukdomsaktivitet helt bromsas upp!

Man är inte predisponerad för andra neurologiska diagnoser om man har MS, däremot har man en predisposition för andra autoimmuna sjukdomar, tex diabetes, hypothyreos, inflammatoriska tarmsjukdomar mfl.

MR bilden vid ALS är inte överhuvudtaget lik bilden vid MS. Vid ALS har man inga förändringar alls, i sena skeden kan det föreligga atrofi (hjärnförtvining), men aldrig inflammatoriska plack, eller kontrastladdande skador.

Svar om skov, ork, Tysabri och medicinering

MS-Neurologen Albert Hietala från Karolinska Sjukhuset i Stockholm svarar på dina frågor om MS. Detta är vi oerhört glada och tacksamma för! Läs mer och skicka in en egen fråga här.

Fråga: ”Hej! Jag har nyligen fått min MS diagnos och jag undrar; hur vet man om man har eller är på väg att få ett skov?”

Svar: Ett skov är symptom från ett ”nytt” ställe i kroppen, dvs ett symptom man inte känner igen sedan tidigare. Vi brukar dela in skov i sensoriska (känsel) och motoriska (rörelse). Får man en fumlighet eller domning på ett nytt ställe som varar i mer än 24 timmar, då har man ett skov.


Fråga:
”Sedan undrar jag om det kan bli så med MS att när orken tar slut (som när jag gått för långa promenader eller gjort för mycket) att all ork bara rinner ur kroppen och att armarna blir tunga så att det är svårt att tex lyfta in disk i överskåpen i köket? /mvh Linda”

Svar: MS har som dolt handikapp, fatigue. Det är en abnorm känsla av trötthet, tröttheten är mer likt en energilöshet. Det kan finnas konstant, eller så kan energin ”bara” ta slut. Vid dessa symptom rekommenderar vi rehab, där man får lära sig att portionera energin. I vissa fall kan man pröva med mediciner.


Fråga:
”Hej Albert! Jag har en fråga gällande medicinen Tysabri. Jag har i snart 2,5 år behandlats med denna medicin & undrar helt enkelt hur länge man kan behandlas med denna medicin? Hur mycket större blir riskerna att få pml-viruset, ju längre tiden går? (kan tillägga att jag började med medicinen när jag var 14 år & är idag 17 år)”

Svar: Man kan behandla med Tysabri väldigt länge, de längsta behandlingarna har pågått sedan början av 2000. Regelmässigt mäter vi antikroppar mot JC-virus (2x/år). Är man JCV-negativ har man ingen risk att utveckla PML.


Fråga:
”Hej! Hur kommer det sig att nydiagnostiserade ofta sätts på mindre verksamma mediciner till en början och först när de blivit tillräckligt sjuka (och kanske fått nångvariga skador) så får de mer potenta läkemedel? Varför tar man inte i med hårdhandskarna direkt?”

Svar: Vi har enormt goda långtidserfarenheter från de äldre medicinerna, dvs biverkningsprofilen är gynnsam. Om man har en låggradig neuroinflammation så har de gamla injektionspreparaten definitivt en plats. När jag ställer diagnosen så gör jag en MR hjärna, MR rygg och lumbalpunktion. Baserat på dessa fynd så diskuterar jag med patienten och rekommenderar lämplig medicin. Finner jag kontrastladdande skador, höga celltal i ryggvätska, skador i ryggmärg så rekommenderar jag kraftfullare behandling direkt vid starten.

I dagsläget går vi mer och mer mot så kallad induktionsbehandling, dvs vi startar upp kraftfullare, för att senare ta en diskussion om att byta till något annat preparat.

Fråga en MS-neurolog

Nu kan du som medlem på Ung Med MS ställa anonyma frågor till Neurologen och Överläkaren Albert Hietala! Albert jobbar med MS på Karolinska Sjukhuset i Stockholm (tidigare på Sahlgrenska i Göteborg). Han har många MS-patienter, forskar på området och är väldigt påläst.

Skicka in dina frågor (stora som små) genom att fylla i formuläret nedan:

Du måste vara inloggad för att skicka in en fråga.
Bli medlem du med eller logga in!